前払い・随時・定期購入申込書(FAX用)
プリントしてご記入下さい。

1.　購入の種類を選択してください。
Ａ　一括前払い定期購入（前納）　　　Ｂ　毎回代引き定期購入　　C　１回購入

2.　ご希望の商品をご記入ください。
Ａ　20リットル　　Ｂ　10リットル　Ｃ　ペット2リットルｘ10本入

3.　申込期間をご記入ください。（定期購入以外は記入不要です）

Ａ　前納のお客様　　　年　　　月　　　日配送分より　　　年　　　月　　　日配送分まで
　　　　合計個数　　　　　　個　　（初回商品到着時に一括で代引きさせていただきます）

Ｂ　毎回代引き定期購入のお客様　　　年　　　月　　　日配送分より

（ご連絡があるまで同一間隔で発送いたしますので、中止・変更がある場合にはご面倒ですが販売店または本社まで早めにご連絡下さい。もし、ご連絡なしで受取拒否等なさった場合代金の一部をお支払い頂く事も有ります。）

5.　確認の必要な方は、電話を差し上げますので都合の良い時間帯をご記入下さい。
　　
ＡＭ・ＰＭ　　　：　　　頃　（ご連絡先TEL：　　　　　-　　　　　　-　　　　　　）

6.お届け先のお名前・ご住所・電話番号をご記入下さい。　　№　　　　　　　　　　月　　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所〒

TEL　　　　－　　　　ー

＊前納の場合、総個数記入お願いします。
ご購入個数(A)20リットル　　　箱　(B)10リットルｘ2　　　セット　(C)PET2リットルｘ10　　　箱

7.　到着日及び個数をご記入下さい。

◇ 代金のお支払いは代引きとなっています。
◇ 商品の到着はおおむねお申し込みから3～7日程度です。
◇ ご不在の場合には不在票が届きますので、希望日・時刻を指定して商品をお受取下さい。
◇ 配達希望日、贈答など特記事項がある場合は受付用紙備考欄にその旨をご記入ください。

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